2026 ASA 围术期局部与区域镇痛临床实践指南详细总结
来源：Luffy医学频道 · 微信公众号（2026-10-10）
文献信息：Joshi GP, Mariano ER 等. 2026 American Society of Anesthesiologists Practice Guideline on Perioperative Pain Management Using Local and Regional Analgesia for Cardiothoracic Surgeries, Mastectomy, and Abdominal Surgeries [J]. Anesthesiology,2026,144 (1):19‑43。 指南聚焦心胸、乳腺切除、腹部手术成人及儿童患者，专门针对筋膜平面阻滞等区域镇痛技术给出循证推荐，作为多模式镇痛重要组成部分；不涉及全身非阿片类系统镇痛药物的阐述。
编者按摘要
2026 ASA 发布心胸、乳腺、腹部手术围术期局部与区域镇痛实践指南，重点聚焦筋膜平面阻滞。指南摒弃笼统建议，区分开放 / 微创、成人 / 儿童，划分强推荐、条件性推荐两级。证据提示筋膜平面阻滞可实现显著阿片节俭，但内脏痛改善有限；强调区域阻滞是多模式镇痛组成部分，不可替代基础非阿片镇痛。同时指出现有临床研究存在方法学短板，条件性推荐不代表技术无效，临床实践需要结合患者、手术、操作者综合判断。
一、指南制定背景与目的
术后中重度疼痛发生率高达 75%，疼痛控制不佳不仅造成短期应激反应，还会升高慢性术后疼痛风险，阻碍术后早期活动与康复，严重影响患者生活质量。现有很多指南偏向普适性建议，缺少针对不同手术入路、不同术种的个体化区域镇痛建议，临床落地难度大。
多模式镇痛是围术期疼痛管理的核心理念，对乙酰氨基酚、NSAIDs/COX‑2 抑制剂这类全身镇痛药物适用几乎全部手术患者，方案相对统一；而区域阻滞、手术局部浸润会随手术部位、开放 / 微创术式变化，差异巨大。因此 ASA 特别组建专项工作组，针对心胸、乳腺、腹部手术开展系统评价，重点回答两大核心问题：
- 对比无干预 / 假阻滞，各类区域镇痛技术的获益与伤害；
- 不同区域阻滞技术之间的疗效与不良事件对比。
研究方法学要点
- 研究人群：成人及儿童，择期或急诊开放 / 微创的腹部、腹膜后、盆腔、胸内心胸、乳腺手术；
- 干预措施：椎管内镇痛、椎旁阻滞、外周神经阻滞、筋膜平面阻滞、术区局部浸润、腹腔内给药；
- 关键结局关键结局：术后 24h 静息痛、动态痛（咳嗽 / 活动时疼痛）、阿片药物总消耗量（换算为口服吗啡当量 OME）；重要结局：3 月后慢性疼痛、恢复质量 QoR、阻滞相关并发症、躯体功能、患者满意度；
- 文献检索：检索 2013‑01 至 2023‑06 文献，2024‑12 更新检索；一共筛选 628 项随机对照研究，其中 124 项纳入荟萃分析；
- 证据分级：采用GRADE 系统，分为强推荐（中‑高质量证据，绝大多数临床医生会采纳）、条件性推荐（低 / 极低质量证据，多数但非全部医生采纳）；
- 最小临床重要差异 MCID：疼痛 NRS 0‑10 分，下降≥1 分视为有临床意义；恢复质量 QoR‑15 变化≥8 分、QoR‑40≥6.3 分。
局限说明：大量研究存在盲法缺失、结局指标报道不统一、单中心小样本，部分证据等级偏低；儿童领域高质量 RCT 尤其稀缺。
二、成人患者核心推荐与证据解读
开放手术
成人开放心胸手术（肺叶切除、瓣膜置换、CABG、二尖瓣修复等）
✅强推荐：使用筋膜平面阻滞，降低术后 24h 疼痛与阿片类药物消耗，证据等级中等。
荟萃分析：静息痛 MD‑1.33 分，阿片药物消耗平均减少 60 OME。
备注：包含竖脊肌平面、胸肋间平面、胸肋旁阻滞等；要结合手术切口选择阻滞方案，如胸骨切开优先胸骨旁肋间平面阻滞；同时工作组也指出竖脊肌平面阻滞临床实践中操作、药液扩散变异大，业内仍存在争议。
成人开放腹部、腹膜后、盆腔手术
✅强推荐：筋膜平面阻滞，降低 24h 疼痛、阿片用量，同时提升患者满意度；证据等级中等。
荟萃结果：静息痛 MD‑0.68，动态痛 MD‑0.78，阿片减少 35.3 OME，患者满意度显著提升。包含腹横肌平面 TAP、腰方肌阻滞等。
现实异质性：不同研究在阻滞时机（术前 / 关闭筋膜前）、操作者（麻醉医生 / 外科医生）、局麻药种类剂量、术后基础镇痛方案均存在差异，但依然稳定看到阿片节俭效应；筋膜平面阻滞对躯体痛效果好，内脏痛改善有限。
成人乳腺切除术
✅强推荐：筋膜平面阻滞或椎旁阻滞，降低术后 24h 疼痛、阿片需求；筋膜平面阻滞还可改善恢复质量 QoR 与患者满意度；证据等级中等。
- 筋膜平面阻滞：动态痛降幅达到 MCID，静息痛未达到 MCID，阿片节约 25.82 OME，QoR‑40 显著改善；
- 椎旁阻滞：阿片节约 28.27 OME，但疼痛下降未全部达到 MCID，证据等级偏低。
微创手术
微创心胸手术（VATS、瓣膜修复、食管手术）
⚠️条件性推荐：可选用椎管内、筋膜平面阻滞用于减轻术后 24h 疼痛，证据等级低。
解读：单次筋膜平面阻滞阿片可减少 37.55 OME，但疼痛下降未达到 MCID；连续硬膜外镇痛疼痛下降达标，但微创胸外科领域并不常规推荐硬膜外；连续椎旁阻滞可以作为备选，延长局麻药作用时间。心胸手术患者呼吸抑制风险高，阿片节俭的临床价值需要重点考量。
微创腹部手术（胆囊切除、阑尾、减重、胃切除、肝切除）
✅强推荐：筋膜平面阻滞，降低术后 24h 疼痛、阿片药物消耗；证据等级中等。
虽然微创腹部手术整体疼痛弱于开放手术，但荟萃分析仍然稳定观察阿片节俭；不同亚组（泌尿外科、胃肠、肝胆妇科）均获益；同样局限：对内脏疼痛改善有限。
微创疝修补术
⚠️条件性推荐：筋膜平面阻滞用于减轻术后 24h 疼痛；证据等级低。
三、儿科（＜18 岁）手术推荐
儿童开放心胸手术（正中开胸、开胸手术）
✅强推荐：筋膜平面阻滞，减少术后 24h 疼痛、阿片药物使用；证据等级中等。
注意：儿童疼痛评估工具混杂（FLACC、客观疼痛量表、NRS 混用），缺少统一标准化阻滞效果感觉测试；多为小样本单中心，缺少大型多中心 RCT。超声引导筋膜平面阻滞可以规避椎管内阻滞抗凝相关风险，在小儿心脏手术应用越来越广泛。
儿童开放疝修补手术
⚠️条件性推荐：筋膜平面阻滞减轻术后 24h 疼痛；证据等级极低。
当前儿科腹股沟疝更多使用骶管阻滞；筋膜平面阻滞是补充手段，现有研究样本量很小，证据不足，期待多中心数据积累。
四、证据体系存在的共性短板
指南重点指出本领域研究普遍缺陷，也是很多推荐只能达到 “条件性推荐” 的根源：
- 方法学质量缺陷：大量 RCT 未做到受试者、评估者盲法；随机分配隐藏描述缺失；失访数据处理不完善；
- 结局报告不统一：疼痛使用五花八门量表；阿片类药物换算标准不统一，部分研究不报告 24h 总用量；部分报告最大疼痛、曲线下面积，无法纳入 meta 分析；
- 阻滞命名、操作不统一：同一名称的筋膜平面阻滞，不同研究者穿刺位点、进针层次、药液容量差异大，造成研究间异质性高；
- 儿童研究稀缺：儿科区域镇痛高质量大样本 RCT 非常少，大多依靠观察性数据库（如 PRAN）获取安全信息。
表 1 2026 ASA 2026 围术期局部及区域镇痛指南完整推荐汇总
| 类别 | 手术类型 | 推荐内容 | 推荐强度 | 证据等级 | 关键临床备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| 成人‑开放手术 | 开放心胸手术（肺叶切除、CABG、瓣膜置换等） | 采用筋膜平面阻滞，降低术后 24h 疼痛及阿片用量 | 强推荐 | 中等 | 胸骨切开优先胸骨旁肋间平面；竖脊肌平面阻滞操作与药液扩散个体差异大，学界尚存争议 |
| 成人‑开放手术 | 开放腹部 / 腹膜后 / 盆腔手术 | 采用筋膜平面阻滞，降低 24h 疼痛、阿片消耗，提升患者满意度 | 强推荐 | 中等 | 代表阻滞：TAP、腰方肌阻滞；对躯体痛效果佳，内脏痛改善有限；不同研究阻滞时机、操作者存在异质性 |
| 成人‑开放手术 | 乳腺切除术 | 筋膜平面阻滞或椎旁阻滞，降低术后 24h 疼痛、阿片需求；筋膜平面阻滞可改善恢复质量与满意度 | 强推荐 | 中等 | 筋膜平面阻滞动态痛改善达到 MCID，静息痛未完全达到 MCID；椎旁阻滞阿片节俭明确，但疼痛改善证据等级偏低 |
| 成人‑微创手术 | 微创心胸手术（VATS、瓣膜、食管手术） | 可使用椎管内、筋膜平面阻滞减轻术后 24h 疼痛 | 条件性推荐 | 低 | 阿片节约显著，但疼痛下降多未达 MCID；连续硬膜外不被微创胸外科常规推荐；心胸患者需重视阿片节俭带来呼吸获益 |
| 成人‑微创手术 | 微创腹部手术（胆囊、阑尾、减重、胃肠、肝切除） | 筋膜平面阻滞，降低术后 24h 疼痛、阿片药物消耗 | 强推荐 | 中等 | 即使微创整体疼痛较轻，仍稳定观察阿片节俭；内脏疼痛改善有限 |
| 成人‑微创手术 | 微创疝修补术 | 可使用筋膜平面阻滞减轻术后 24h 疼痛 | 条件性推荐 | 低 | 证据样本有限，临床酌情选用 |
| 儿科＜18 岁 | 儿童开放心胸手术 | 筋膜平面阻滞，降低术后 24h 疼痛、阿片药物使用 | 强推荐 | 中等 | 儿童疼痛评估工具混杂，缺乏统一阻滞感觉测试；超声筋膜平面阻滞可规避抗凝相关椎管内风险 |
| 儿科＜18 岁 | 儿童开放疝修补术 | 可使用筋膜平面阻滞减轻术后 24h 疼痛 | 条件性推荐 | 极低 | 临床更常用骶管阻滞；现有 RCT 样本小，证据不足，期待多中心数据 |
五、未来研究方向与临床实施建议
- 开展高质量标准化 RCT：统一结局指标，不只观察术后 24h，需要延伸至术后数天，关注功能康复、慢性术后疼痛；采用公认的 MCID 标准；统一各类躯干阻滞解剖命名。
- 区分躯体痛与内脏痛：筋膜平面阻滞主要作用于躯体腹壁、胸壁躯体伤害信号，内脏痛改善有限，不能期待阻滞解决全部术后疼痛。
- 不可忽视基础多模式镇痛：区域阻滞只是多模式镇痛其中一环，不能替代对乙酰氨基酚、NSAIDs 等基础非阿片药物；临床现实中很多医院多模式镇痛落实不到位，外周阻滞技术使用率不足。
- 个体化选择阻滞：选择阻滞技术不能只看指南，还要结合：手术切口位置、抗凝状态、操作者技术熟练度、患者个体意愿。
六、总结
2026 ASA 这份指南最大亮点是按成人 / 儿童、开放 / 微创、不同术种分层给出筋膜平面阻滞的强 / 条件性推荐，不再笼统地说 “建议区域阻滞”。
- 强推荐场景：成人开放心胸、开放腹部腹膜后盆腔、乳腺切除；成人微创腹部手术；儿童开放心胸手术；这些场景优先把筋膜平面阻滞整合进入多模式镇痛方案；
- 条件推荐场景：成人微创心胸、微创疝修补；儿童开放疝修补；临床医生结合自身经验、患者情况权衡利弊后选用；
- 筋膜平面阻滞可以稳定实现阿片节俭效应，但对内脏痛效果有限；部分研究疼痛下降幅度不一定达到 MCID，但减少阿片药物本身对于心胸等高危患者有重要临床意义。
同时指南提醒：大量证据仍存在局限性，部分条件性推荐不等于否定技术价值，只是当前循证证据尚不充分；临床实践仍要结合科室制度、患者个体情况综合决策。
本指南带给临床最大启示：筋膜平面阻滞不是 “万能神药”，要结合手术创伤、疼痛类型（躯体痛 / 内脏痛）、证据等级个体化选用；重视基础多模式镇痛落实，不能把全部镇痛希望寄托在神经阻滞之上。
参考文献：Joshi GP,et al. 2026 ASA Practice Guideline on Perioperative Pain Management Using Local and Regional Analgesia for Cardiothoracic Surgeries, Mastectomy, and Abdominal Surgeries. Anesthesiology, 2026,144 (1):19‑43.
